SMP Negeri 2 Cijeungjing
Atur nomor surat dinas resmi serta tanggal keluar dokumen yang akan tercetak otomatis.
Pastikan ukuran kertas cetak di dialog browser Anda telah diatur ke kertas "F4", "Folio", atau "8.5x13 in"
Jalan Karanganyar-Kadugede, Desa Karanganyar, Kec. Cijeungjing, Kab. Ciamis, 46271
E-mail: smpn2cijeungjing@gmail.com Website: www.smpn2cijeungjing.sch.id
Nomor:
| Dasar | : | . |
| Kepada | : | 1. | Nama | : | |
| Pangkat / Gol | : | ||||
| NIP | : | ||||
| Jabatan | : |
| Untuk | : | 1. | |
| 2. | Pelaksanaan tugas pada tanggal . | ||
| 3. | Tempat pelaksanaan tugas di . |
Dikeluarkan di: Cijeungjing
Pada Tanggal:
Kepala SMPN 2 Cijeungjing,
Dr. NURLATIFAH, S.Pd., M.Pd.
Pangkat: Penata Tk.I, III/d
NIP. 19710306 200501 2 012
Jalan Karanganyar-Kadugede, Desa Karanganyar, Kec. Cijeungjing, Kab. Ciamis, 46271
E-mail: smpn2cijeungjing@gmail.com Website: www.smpn2cijeungjing.sch.id
| Lembar ke | : | .............................................. |
| Kode No | : | .............................................. |
| Nomor | : |
| 1. | Pejabat Pembuat Komitmen | Kepala SMPN 2 Cijeungjing |
| 2. | Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas |
NIP. |
| 3. |
a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan / Instansi c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas |
a. b. / SMPN 2 Cijeungjing c. BOS |
| 4. | Maksud Perjalanan Dinas | |
| 5. | Alat angkut yang dipergunakan | |
| 6. |
a. Tempat Berangkat b. Tempat Tujuan |
a. SMPN 2 Cijeungjing b. |
| 7. |
a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal Berangkat c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat semula |
a. b. c. |
| 8. | Pengikut: Nama | NIP / Keterangan |
|
1. - 2. - 3. - |
- - - |
|
| 9. | Pembebanan Anggaran: a. Instansi b. Mata Anggaran / Akun |
a. SMP Negeri 2 Cijeungjing b. |
| 10. | Keterangan Lain-lain |
Dikeluarkan di: Cijeungjing
Pada Tanggal:
Pejabat Pembuat Komitmen,
Dr. NURLATIFAH, S.Pd., M.Pd.
NIP. 19710306 200501 2 012
| I. | Berangkat Dari | : SMPN 2 Cijeungjing |
| Ke | : ................... | |
| Pada Tanggal | : |
Kepala SMPN 2 Cijeungjing
Dr. NURLATIFAH, S.Pd., M.Pd.
NIP. 19710306 200501 2 012
| II. | Tiba di | : ................... |
| Pada Tanggal | : | |
| Kepala | : |
(...................................................)
NIP.
| Berangkat Dari | : ................... |
| Ke | : ................... |
| Pada Tanggal | : |
| Kepala | : |
(...................................................)
NIP.
| III. | Tiba di | : ................... |
| Pada Tanggal | : | |
| Kepala | : |
(...................................................)
NIP.
| Berangkat Dari | : ................... |
| Ke | : ................... |
| Pada Tanggal | : |
| Kepala | : |
(...................................................)
NIP.
| IV. | Tiba di | : ................... |
| Pada Tanggal | : | |
| Kepala | : |
(...................................................)
NIP.
| Berangkat Dari | : ................... |
| Ke | : ................... |
| Pada Tanggal | : |
| Kepala | : |
(...................................................)
NIP.
V. Tiba di:
Pada Tanggal:
Kepala:
(.....................................)
NIP.
Berangkat dari:
Ke:
Pada Tanggal:
Kepala:
(.....................................)
NIP.
| VI. | Tiba di | : SMPN 2 Cijeungjing |
| Pada Tanggal | : |
Kepala SMPN 2 Cijeungjing
Dr. NURLATIFAH, S.Pd., M.Pd.
NIP. 19710306 200501 2 012
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Dr. NURLATIFAH, S.Pd., M.Pd.
NIP. 19710306 200501 2 012
VII. Catatan Lain-lain:
VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila menderita kerugian akibat kelalaiannya.
(LPT)
| 1. | Nama Pelapor | : | |
| 2. | NIP | : | |
| 3. | Dasar Surat Tugas Nomor | : | |
| 4. | Tujuan Perjalanan | : | |
| 5. | Waktu Pelaksanaan: | ||
| a. Tanggal Berangkat | : | ||
| b. Tanggal Kembali | : | ||
| 6. |
Sasaran Kegiatan: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... |
||
| 7. |
Hasil yang Dicapai: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... |
||
| 8. |
Saran / Tindak Lanjut: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... |
||
Mengetahui,
Kepala SMP Negeri 2 Cijeungjing,
Dr. NURLATIFAH, S.Pd., M.Pd.
NIP. 19710306 200501 2 012
Cijeungjing,
Pelapor,
NIP.